Los pacientes con enfermedad hepática presentan una complicación llamada varices esofágicas. Ocurre como consecuencia de que el hígado está enfermo y la sangre entonces no tiene un adecuado flujo a través del mismo (hay mala circulación dentro del hígado), como consecuencia la sangre busca caminos alternos y se desvía al esófago. Las venas normales del esófago se dilatan y se forman várices. Entre más enfermo esté el hígado, más presión habrá en las várices y llega el momento en que se revienta la pared y provoca un sangrado que usualmente es masivo. Este sangrado es peligroso para el paciente y potencialmente mortal.

Depende de si están sangrando o no y de si han sangrado previamente. Explicaré cada situación:

1. Pacientes que tienen várices pero nunca han sangrado:

En estos pacientes hay dos opciones válidas. 

Tradicionalmente se daba solo un medicamento llamado propranolol que previene el sangrado de las várices.  Este medicamento es para bajar la presión arterial, pero logra bajar la presión de las varices y de esta forma disminuye la posibilidad de que sangren.  Otros medicamentos antihipertensivos no cumplen la función protectora que brinda el propranolol.

Más recientemente, se demostró que ligar las várices de personas que no han sangrado nunca es una medida efectiva y segura para prevenir el sangrado y hay una tendencia a realizarlo de forma preventiva cuando las varices son medianas o grandes.  En mi práctica profesional este es mi abordaje con los pacientes.  Pienso que es mejor desaparecer o reducir las varices, así quitamos el problema de raíz, además ha demostrado ser muy seguro.  Se suele administrar el propranolol además de la ligadura para mayor seguridad.

Si un paciente no tolera el propranolol, se debe iniciar el programa de ligadura de varices, aunque no haya sangrado, el criterio médico es claro y uniforme en este sentido.

Una vez iniciado el proceso de ligadura, se debe continuar con más sesiones hasta que las várices desaparezcan o sean muy pequeñas.

2. Pacientes que están sangrando de las várices:

Esta es de las complicaciones más serias que puede presentar un paciente con enfermedad hepática.  El paciente tiene vómito masivo de sangre y corre riesgo de muerte por el sangrado.  Se debe tratar de inmediato, se hace un gastroscopía, se localiza el punto donde se produce el sangrado (donde la várice tiene un agujero) y se coloca una liga en ese punto. Con eso se detiene el sangrado. Luego se colocan ligas en las otras várices visibles y se mantiene al paciente en observación hospitalaria hasta que se considera estable.  Luego es importante continuar con más sesiones de ligadura hasta lograr eliminar las várices.

3. Pacientes que ya han sangrado de las varices, una vez superada la emergencia:

Deben prevenir nuevos sangrados por medio de un programa de ligadura de várices esofágicas que se lleve regularmente hasta que las várices desaparezcan o sean pequeñas.

Se repiten sesiones cada 4-6 semanas hasta lograrlo, usualmente en dos o tres sesiones se logra el objetivo.

Se usa un endoscopio para visualizar el esófago, se localizan las varices y se escogen los puntos donde tienen mayor tamaño.  Luego se coloca el dispositivo de ligas en la punta que es como una copita transparente que tiene ligas alrededor.  El médico se coloca sobre la várice, la aspira dentro de la copita (la captura) y entonces suelta la liga (una liga de hule pequeñita) con eso la várice queda amarrada (ahorcada) y ya no pasa sangre por ella.  Con los días, el tejido muere por falta de oxigenación de la sangre y la várice desaparece, quedando una úlcera que luego cicatriza.  Se forma una cicatriz donde antes había una vena crecida y la várice desaparece.  La liga se cae a los días y es expulsada por el sistema digestivo.  Se puede hacer la comparación, con el nada agradable procedimiento de amarrarle la cola a un animal para que se le caiga y no le crezca más.

Una correcta ligadura no es solo una vez y ya. Debe iniciarse un programa en el que se den citas cada 1-2 meses para repetir las sesiones de ligadura hasta que las várices desaparezcan o sean muy pequeñas.

La ligadura genera usualmente dolor en la parte central del pecho del paciente. Se maneja con analgésicos como el acetaminofén (que es un fármaco seguro de usar en estos pacientes).

Salvo el dolor torácico ya mencionado, ninguna es frecuente.

Puede haber sangrado por una liga que se suelte o una úlcera en el sitio de la ligadura.  La perforación es posible pero sumamente improbable.

En nuestra experiencia es muy seguro y nunca hemos tenido ninguna complicación en nuestros pacientes.  Siempre ofrecemos la posibilidad de referir a los pacientes a la CCSS, dado que siendo un procedimiento de alto riesgo, el realizarlo en un hospital es ligeramente más ventajoso que el realizarlo en una clínica.  Sin embargo hasta la fecha nuestra experiencia es muy satisfactoria.

La primera vez que hizo ligaduras a pacientes fue en el año 2003.  Desde entonces es un procedimiento regular y casi rutinario para el Dr.  Es casi rutinario porque lo ha realizado muchas veces, pero dado que es complejo y potencialmente riesgoso.  Siempre que lo realizamos, se hace con el mayor cuidado posible y se le brinda el seguimiento adecuado al paciente.

Cuando el Dr Navarro empezó a trabajar en el Hospital San Rafael de Alajuela, los pacientes de dicho centro no se ligaban, se manejaban con inyecciones de escleroterapia, que es el tratamiento antiguo de las várices. El Dr gestionó la compra de los dispositivos de ligadura por primera vez en Alajuela e inició un programa de ligadura de várices con los pacientes de la Consulta de Hígado del hospital y con los pacientes que llegaban sangrando a emergencias.  Este programa se mantiene hasta el día de hoy, fue continuado por los colegas luego de que el Dr abandonó la CCSS en el 2011.  Durante esos años, las ligaduras fueron múltiples veces cada mes.