Frecuencia de la Gastroscopía – Recomendaciones

No existe ninguna guía científica publicada que recomiende una gastroscopía anual para prevenir el cáncer gástrico.

La frecuencia de la gastroscopía se define con los hallazgos de la gastroscopía previa.

La práctica médica debe basarse en evidencia científica, no en ocurrencias, ni en inseguridades. En este artículo explicamos la frecuencia con que se recomienda hacer una gastroscopía.

La gastroscopía con sedación es segura y no genera experiencias traumáticas al paciente.

Una gastroscopía debe ser un estudio realizado con calma (idealmente con el paciente sedado para poder durar), con un estómago limpio, con un equipo de alta definición que permita ver los detalles. Lo mínimo que debe durar una gastroscopía es 7 minutos, aunque no es extraño que duremos hasta 25 minutos examinando con detalle un estómago.

La biopsia es otra parte fundamental del examen ya que permite determinar si hay infección por la bacteria Helicobacter pylori y si hay cambios en el estómago que sean de mayor riesgo de cáncer gástrico.
Una buena gastroscopía es lo que le da la tranquilidad al paciente que su riesgo de cáncer gástrico es bajo.

Si luego del examen se determina que usted:

no tiene Helicobacter pylori y
no tiene precursores de cáncer como atrofia, metaplasia intestinal o displasia.

Su riesgo de cáncer gástrico es muy bajo y puede esperar 5 años para hacerse la siguiente gastroscopía.

Si el resultado muestra infección por la bacteria o cambios precursores de cáncer, no es para nada una condena de cáncer. Simplemente tomaremos con ese paciente precauciones adicionales y es muy probable, que si sigue las recomendaciones, el cáncer gástrico nunca aparezca. Acá explicaremos al respecto.

La infección por Helicobacter pylori y los cambios premalignos en la mucosa gástrica son los que determinan su riesgo de cáncer gástrico.
Ese riesgo determina la frecuencia con que requiere su gastroscopía

Helicobacter pylori

La mitad de la población mundial está infectada y en Costa Rica uno de cada 7 costarricenses tienen la infección.

El paciente que no tiene la bacteria tiene mucho menor riesgo de desarrollar el cáncer gástrico.

La biopsia del estómago nos dice si hay infección o no en cada paciente. En nuestra clínica le tomamos biopsia a todos los mayores de 50 años.

El consenso europeo del tratamiento de esta infección ¹ es claro que en un país que tenga alta incidencia de cáncer gástrico, una estrategia de erradicación de la bacteria Helicobacter pylori a toda la población es una medida efectiva para disminuir la incidencia de dicho tumor.

Costa Rica es de los países con más cáncer gástrico en el mundo, por tanto basado en dicho consenso y en muchas otras fuentes, debería erradicarse la bacteria a todos los costarricenses que la tengan.

Cambios precursores del cáncer gástrico:

Atrofia, metaplasia intestinal y displasia

Acá también la biopsia del estómago juega un papel fundamental, porque es la que determina si hay o no alguno de esos cambios.

Cambios precursores del cáncer gástrico — Pasos secuenciales en el cáncer gástrico.

Se les llama cambios precursores de cáncer porque, siempre ocurren en los pacientes con cáncer gástrico de tipo intestinal (que es el más frecuente), pero la mayoría de pacientes con estos cambios no llegan a desarrollar el cáncer.
Hay un orden de cambios en el estómago que se presentan previos al cáncer.

El primero es la atrofia de la mucosa del estómago (gastritis crónica atrófica) que es un proceso relacionado al envejecimiento y a la presencia de la infección por Helicobacter pylori. El riesgo de cáncer en estos pacientes a 10 años plazo es de 0.8% a 10 años². En estos pacientes la recomendación es hacer la gastroscopía cada 3 años.
El siguiente cambio es la metaplasia intestinal, en el cual hay una reparación del estómago anormal y aparecen células intestinales en el estómago. El riesgo de cáncer sigue siendo bajo (apenas 1.8% en 10 años³). Hay dos tipos de metaplasia la metaplasia intestinal completa, que requiere una gastroscopía cada 3 años y la metaplasia intestinal incompleta, que requiere una gastroscopía cada 2 años (porque es ligeramente más peligrosa que la completa).
La displasia gástrica. Las displasias se deben vigilar más de cerca porque tienen mayor potencial maligno. Acá sí es cierto que ocupamos una gastroscopía anual, pero son muy pocos los pacientes que llegan a este punto. Hay dos variedades de displasia: la de bajo grado que presenta un riesgo de cáncer de 3.9% a 10 años y la de alto grado que tiene un riesgo de 32.7% a 10 años ⁴. En los casos de displasia de alto grado, a veces los citamos en 6 meses para un control. Se trata de localizar el punto específico de displasia, porque es posible resecarlo (quitarlo) por medio de la gastroscopía, con lo que se conoce como disección submucosa endoscópica o con la resección mucosa endoscópica. Ambas técnicas sirven para retirar del estómago lesiones peligrosas que se pueden convertir en cáncer.

Biopsia de la mucosa del estómago:

Como he venido mencionando la biopsia nos da dos informaciones fundamentales:

Presencia o ausencia del Helicobacter pylori.
Presencia o ausencia de lesiones gástricas precursoras del cáncer de estómago (atrofia, metaplasia intestinal o displasia).

Para poder determinar el riesgo de cada uno de nuestros pacientes es que le tomamos biopsia a todos los mayores de 50 años en nuestra clínica. Entonces la biopsia aunque incrementa ligeramente el costo de la gastroscopía, termina generando un ahorro futuro. Esto por cuanto la mayoría de pacientes no tendrán lesiones de alto riesgo de cáncer gástrico y entonces con tranquilidad les podremos aconsejar hacerse la siguiente gastroscopía en tres o cinco años, en lugar de decirles que se la hagan anualmente como se decía en el pasado (sin ningún apoyo científico).

Hoy en día aconsejar una gastroscopía anual a partir de alguna edad, es una práctica inadecuada que no tiene justificación y que incrementa el costo para los pacientes y el sistema de salud. El único beneficiado con esta práctica es el médico que las realiza.

¿Porqué a partir de los 50 años?

Básicamente porque es a partir de esta edad que hay mayor incidencia de cáncer de estómago.

Algunos colegas recomiendan empezar las gastroscopías preventivas a partir de los 45 años y algunos a partir de los 40 años. No hay consenso actualmente sobre la edad de inicio de la prevención, pero todos estamos de acuerdo que a partir de los 50 años es impostergable.

No es descabellado hacerse una gastroscopía antes de los 50 años para prevenir, sobre todo en familiares de pacientes con cáncer gástrico.

Tengo familia directa con cáncer gástrico… ¿me debo alarmar?
¿Cambia la frecuencia con que me debo hacer la gastroscopía?

No. La prevención es el camino. Debe hacerse una gastroscopía para determinar su riesgo, se requiere la biopsia para ello y luego se siguen las recomendaciones dadas anteriormente.

Lo que sí varía es que se le recomienda realizarse la gastroscopía a una edad más temprana y no pasar de los 40 años sin haberse realizado el examen con detección del Helicobacter pylori. La frecuencia de la gastroscopía posteriormente está determinada por esa gastroscopía inicial y por las posteriores.

Pero aunque usted tenga uno de sus padres con cáncer, si no tiene ni infección por Helicobacter pylori ni cambios precursores de cáncer, puede tranquilamente hacerse la gastroscopía cada 5 años dado que su riesgo de cáncer es muy bajo.

Por otra parte si se descubren lesiones de riesgo en esa gastroscopía inicial, debe seguir las recomendaciones de su médico.

La edad en los familiares directos es a los 40 años, o 10 años antes de la aparición del cáncer en su familiar, lo que llegue primero. Entonces si su familiar tuvo el cáncer a los 47 años, usted debe realizarse la gastro a los 37 años (o antes si lo prefiere), pero si su familiar tuvo el cáncer a los 65 años, debe iniciar con gastroscopías a los 40 años de edad.

La importancia de elegir un buen profesional.

No podemos escoger profesionales que no tengan una formación completa en endoscopía, dado que no sabrían reconocer las lesiones peligrosas pero sutiles del estómago.

Detectar el cáncer gástrico temprano (que es el que tiene muy buen pronóstico y hasta se cura por medio de la gastroscopía) requiere un ojo muy entrenado para ver lesiones muy sutiles, y es mejor si hay un equipo de alta definición que le pegue el empujón final al ojo entrenado.

Un lugar donde el precio de la gastroscopía es muy bajo, probablemente no cuente con equipos de alta definición (un equipo moderno vale 5 veces más que uno de segunda de la tecnología previa), seleccione muy bien en qué manos pone su vida.

Recuerde que la especialidad que tiene un énfasis muy importante en endoscopía es la gastroenterología, busque que su médico haya hecho un posgrado en dicha especialidad. Algunos pocos colegas han hecho una subespecialidad en endoscopía de dos años de duración (luego de su primera especialidad), esos colegas también tienen el entrenamiento adecuado para identificar las lesiones que se deben buscar (como lo tiene el gastroenterólogo). Un curso de unos meses en endoscopía no es suficiente para entrenarse a fondo. Desgraciadamente hay muchos colegas con formación insuficiente que ofrecen el servicio de gastroscopía.

Lo mejor es que el médico que escoja sea miembro de la Asociación de Especialistas en Gastroenterología y Endoscopía Digestiva de Costa Rica, que incluye a todos los especialistas que tienen la formación adecuada para los estudios bien realizados de gastroscopía y colonoscopía.

EN RESUMEN:

Frecuencia recomendada para realizarse la gastroscopía con base en evidencia científica

Condición del estómago	Frecuencia recomendada para la próxima gastroscopía
Sin cambios premalignos, sin Helicobacter pylori	Cada 5 años
Sin cambios premalignos, con Helicobacter pylori	Cada 3 años – Una vez erradicado pasa a cada 5 años
Gastritis crónica atrófica	Cada 3 años
Metaplasia intestinal completa	Cada 3 años
Metaplasia intestinal incompleta	Cada 2 años
Displasia de bajo grado	Cada año
Displasia de alto grado	Cada 6 meses – se recomienda resección endoscópica

Maastricht V/Florence Consensus. Gut. Octubre 2016. ↩︎
De Vries et al. Gastroenterology. 2008. ↩︎
De Vries et al. Gastroenterology. 2008. ↩︎
De Vries et al. Gastroenterology. 2008. ↩︎

Puede encontrar información adicional sobre el cáncer gástrico en la página del American Cancer Society.

Pablo Navarro

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En este artículo les explicaré qué es una gastroscopía, en qué consiste el reflujo gastroesofágico, su origen, sus síntomas, sus complicaciones y el tratamiento de la enfermedad. Daremos énfasis a porqué un costarricense con reflujo debe realizarse una gastroscopía.

¿Qué es la gastroscopía?

La gastroscopía es el examen que examina el esófago, el estómago y el duodeno, de hecho tiene un nombre más largo: esofagogastroduodenoscopía, obviamente es más fácil usar el nombre corto.
Durante el examen se inserta por la boca un tubo flexible con una cámara de alta definición en la punta. El examen identifica lesiones, permite tomar biopsias y dar tratamiento a diferentes patologías.
La gastroscopía se hace con sedación (en la mayoría de centros privados) lo que permite que el paciente no recuerde nada del examen. Con la sedación actual, el paciente se despierta muy rápidamente una vez terminado el examen. Es importante indicar que se usa sedación y no anestesia lo que da un perfil de seguridad muy bueno para el paciente (muy bajo riesgo de complicaciones).
Cuando decida hacerse una gastroscopía escoja una clínica donde haya un especialista en el examen (un gastroenterólogo) y que tenga endoscopios de alta tecnología (que ayudan a visualizar mejor las lesiones). Aunque el precio es importante, no es el factor más importante a considerar.
La gastroscopía es el mejor examen para evaluar el reflujo gastroesofágico, con frecuencia confirma el diagnóstico, pero lo más importante es que descarta que haya complicaciones del reflujo u otras patologías más graves en los órganos examinados.

¿Qué es el reflujo gastroesofágico?

Es una condición en donde el paciente experimenta síntomas por el paso de contenido gástrico al esófago. En el estómago hay ácido y enzimas que al devolverse al esófago lo pueden dañar, causando acidez y dolor en el centro del pecho. Ese contenido también puede llegar a la garganta y provocar síntomas como ronquera, asma, tos crónica, sensación de estorbo en la garganta, etc.
El reflujo está muy presente en la población y debe ser evaluado para descartar complicaciones. La gastroscopía es el mejor método para evaluar el reflujo.

¿Por qué se da el reflujo?

Reflujo gastroesofágico — Cuando el contenido del estómago pasa al esófago hay reflujo

Tradicionalmente los médicos han asociado el reflujo a las hernias hiatales. Es cierto que la hernia hiatal es una causa de reflujo, pero no es la causa más frecuente.
La causa más frecuente del reflujo son las relajaciones intermitentes del esfínter esofágico inferior, suena raro pero trataré de explicarlo.
El esófago es un tubo que va de la boca al estómago. Abajo en la unión con el estómago tiene una válvula que evita que el contenido gástrico se devuelva, es como las válvulas de la cañería que dejan entrar el agua a una casa, pero no dejan que el agua se devuelva a la cañería municipal (creo que les dicen válvulas check). Esa válvula en el esófago es el esfínter esofágico superior, es un músculo como un anillo, se abre cuando tragamos y mientras la comida baja por el esófago, se cierra luego que la comida pasa y se mantiene cerrado hasta que volvamos a tragar algo. Es normal que ese músculo se abra a ratos cuando no tragamos, pero si ese proceso de apertura ocurre con más frecuencia de lo habitual, habrá reflujo.

Hernia hiatal

Como ya aclaramos, la hernia no es la causa más frecuente del reflujo, son las relajaciones intermitentes del esfínter esofágico inferior, pero como la hernia es la causa más conocida merece una explicación.
El esófago baja por el tórax, atraviesa el diafragma (músculo de la respiración que divide el tórax del abdomen) y ya en el abdomen se une al estómago. Cuando un fragmento del estómago sube al tórax a través del diafragma, tenemos una hernia hiatal. Es una hernia que es interna en nuestro cuerpo por lo que no la podemos ver o tocar, solo la podemos diagnosticar por una gastroscopía o por un examen de rayos X con contraste.
Cuando el estómago sube al tórax, usualmente es un fragmento de la parte superior la que sube (no todo el estómago), ese fragmento es sometido a mayor presión por el proceso de la respiración y los latidos cardiacos. El estómago es como una bolsa y si le ponemos más presión externa es como apretar la bolsa y eso genera que el contenido gástrico se devuelva hacia arriba con mayor facilidad, venciendo la oposición que brinda el esfínter (la válvula check) y generando entonces reflujo.
Es importante aclarar que no todas las personas que tienen hernia sufren de reflujo y que la mayoría de personas con reflujo no tienen hernia.

Síntomas del reflujo gastroesofágico

Lo más usual es lo que los médicos llamamos pirosis. Es ese dolor detrás del esternón, en el centro del pecho, con frecuencia ardoroso. También la sensación de algo amargo que sube hasta la garganta, algunos pacientes lo describen como si estuviesen “escupiendo fuego como dragones”.
Hay síntomas menos evidentes del reflujo o síntomas que parecieran ser de otros órganos. El paciente puede tener tos crónica, dificultad para tragar, asma bronquial, rinitis alérgica, ronquera y muchos otros síntomas.
El diagnóstico del reflujo gastroesofágico es basado en los síntomas del paciente. Suele quedar confirmado cuando el paciente recibe el tratamiento y los síntomas mejoran.
La gastroscopía se hace necesaria para confirmar con mayor certeza el diagnóstico y para descartar complicaciones del reflujo u otras patologías presentes.

Complicaciones del reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico tiene tres principales complicaciones: la estrechez del esófago, el esófago de Barrett y el cáncer de esófago.
Como ya explicamos el esófago es un tubo, en algunos pacientes ese tubo se estrecha por efecto del reflujo. Lo que ocurre es que el reflujo genera raspones y úlceras en el esófago y cuando se sanan dejan fibrosis. La fibrosis es una cicatriz permanente que retrae el tejido y hace que esa parte del esófago no se estire. Cuando la fibrosis es severa, hace que los alimentos no pasen adecuadamente y el paciente puede experimentar incapacidad para comer. Para tratar estas estrecheces se hacen dilataciones por medio de la gastroscopia. En estos casos la gastroscopia además de ser diagnóstica, es terapéutica.
El esófago de Barrett es cuando el esófago por exceso de reflujo que lo daña, se repara mal. En lugar de repararse con tejido normal de esófago, se repara con tejido del intestino. Entonces el esófago se torna rosado (normalmente es blanquecino) y la biopsia confirma el diagnóstico. Para tomar la biopsia hay que hacer la gastroscopía. El problema con el Barrett es cuando aparece displasia porque este es el paciente que tiene riesgo de cáncer de esófago. El cáncer de esófago es la complicación temible del esófago de Barrett. Si a una persona se le encuentra un esófago de Barrett con displasia, puede por medio de la gastroscopía, recibir un tratamiento que erradique la displasia y de esa forma prevenir el cáncer de esófago. Los pacientes con esófago de Barrett deben tener gastroscopías a repetición para prevenir el cáncer de esófago.

Tratamiento del reflujo gastroesofágico

El tratamiento se basa en la utilización de los medicamentos llamados inhibidores de la bomba de protones. Estos medicamentos bloquean el ácido del estómago y de esa forma permiten que los síntomas desaparezcan y las complicaciones pueden revertirse y estabilizarse. Usualmente se da una dosis en ayunas, en los casos más severos se da una segunda dosis antes de cenar.
Es sabido que el fumado y el alcohol empeoran el reflujo. Lo mismo el café, las comidas grasosas y condimentadas deben ser evitadas. Se aconseja que los pacientes no usen ropa apretada y que no se acuesten con el estómago lleno, también se puede levantar la cabecera de la cama para prevenir el reflujo.
También existe la cirugía anti reflujo, es recomendada para pacientes que responden bien al tratamiento médico pero que no lo quieren tomar de por vida. No suelo mandar los pacientes a cirugía, me parece que es mucho más seguro tomar tratamiento médico que exponerse al riesgo quirúrgico.

Importancia de la gastroscopía en el reflujo

La gastroscopía puede confirmar el diagnóstico de reflujo gastroesofágico directamente al encontrar erosiones (raspones) en el esófago o indirectamente al encontrar una hernia hiatal. Sin embargo es común que muchos pacientes con reflujo tengan una gastroscopía normal, a este grupo se le llama reflujo gastroesofágico no erosivo.
La gastroscopía detecta como ya mencionamos las complicaciones del reflujo y nos ayuda a tratarlas. Permite dilatar el esófago estrecho, eliminar el Barrett con displasia (resecándolo o cauterizándolo) e inclusive resecar un cáncer de esófago en sus etapas iniciales.
Por otro lado como el examen visualiza el estómago y el duodeno nos descarta problemas en esos órganos que pueden dar síntomas que se confundan con reflujo y permite prevenir el cáncer de estómago que es muy frecuente en Costa Rica.
En conclusión la gastroscopía es muy útil porque nos permite confirmar el diagnóstico de reflujo, detectar y tratar las complicaciones y descartar patologías importantes del tracto digestivo alto.

Clínica Digestiva Navarro

Nosotros ofrecemos el servicio de gastroscopía y colonoscopía en Alajuela, Costa Rica. Los estudios son realizados con sedación para que no tenga experiencias traumáticas. Son realizadas por un gastroenterólogo con amplia experiencia y con equipos de los más modernos disponibles en la actualidad. Nos regimos por nuestros valores de servicio, capacidad profesional e innovación.
Estaremos atentos a atenderle, ojalá la información brindada haya sido de su provecho.

Pablo Navarro

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Una úlcera es una lesión circunscrita y abierta en la piel o en la membrana de una mucosa. En otras palabras es como un huequito en una superficie del cuerpo humano. El término úlcera péptica se utiliza para las úlceras que ocurren en el sistema digestivo, por la acción de las sustancias irritantes secretadas en el estómago (principalmente el ácido clorhídrico). Estas úlceras se pueden desarrollar entonces, en el estómago o en el duodeno, que es la primera parte del intestino delgado (justo donde llega el ácido que sale del estómago).

El estómago y el duodeno tienen una cobertura interna llamada mucosa, que es la que se encarga de secretar sustancias como el ácido y de absorber los nutrientes de los alimentos. Debajo de la mucosa hay un tejido que contiene vasos sanguíneos y da soporte a la mucosa; bajo ese tejido está el músculo que mueve el tracto digestivo. En la úlcera, la mucosa desaparece y queda expuesta la capa más interna del órgano, que como acabamos de mencionar, es el soporte de la mucosa. Como allí hay vasos sanguíneos, cuando la pared de uno de esos vasos se erosiona (se rompe), se produce un sangrado digestivo. Si la úlcera se hace más profunda, llega a las capas musculares y si las atraviesa, ocurre lo que se conoce como una perforación. La perforación provoca que el contenido gástrico o intestinal se libere a la cavidad abdominal y se puede desarrollar una infección conocida como peritonitis.

¿Qué síntomas provoca la úlcera?

Los síntomas iniciales de la úlcera son idénticos a los de la gastritis e incluyen: dolor ardoroso en el abdomen superior (llamado comúnmente la boca del estómago), náusea, vómitos, sensación de plenitud (llenura a pesar de comer poco) y falta de apetito.

Si la úlcera se complica con un sangrado, el paciente va a defecar negro y fétido, con una consistencia pastosa, los médicos le llamamos a ese tipo de heces: “melena”. También es posible que el paciente vomite sangre roja o sangre digerida (que se observa como coágulos negros que recuerdan la “broza del café”).

Si la úlcera se perfora, el paciente aqueja un dolor que súbitamente se hace más intenso y agudo. El dolor en este caso es tan severo que el paciente va a consultar a emergencias.

¿Cómo se diagnostica la úlcera péptica?

La gastroscopia es el examen de elección para ver una úlcera. Durante una gastroscopia se puede observar el tamaño y el aspecto de las úlceras, con esto se puede determinar el riesgo de que dicha úlcera sangre en las próximas horas. Además permite la toma de biopsias que nos indicará la presencia de una bacteria llamada Helicobacter pylori y el descartar que una determinada úlcera sea cancerosa. La determinación de la presencia de esa bacteria es muy importante para el tratamiento posterior y por supuesto es muy importante descartar que cualquier úlcera sea un cáncer gástrico.

Es importante aclarar que las úlceras pépticas nunca se hacen cáncer, en ocasiones un cáncer se puede ver como una úlcera pero ese cáncer fue maligno desde el principio. Para hacer esta diferenciación todas las úlceras gástricas siempre son biopsiadas en sus bordes. Dado que los cánceres de duodeno son muy raros, en las úlceras duodenales no es necesario biopsiar los bordes pero sí es necesario buscar la bacteria arriba mencionada.

Recordemos que la gastroscopia es un examen seguro que asociado a una sedación adecuada no ofrece ninguna molestia para el paciente.

¿Por qué se provocan las úlceras pépticas?

La presencia de la bacteria conocida como Helicobacter pylori es la causa de más del 90% de las úlceras duodenales y de alrededor del 70% de las úlceras gástricas.

Esta bacteria causa irritación en la mucosa que facilita la generación de las úlceras. Además dicha bacteria altera el balance de las sustancias que estimulan la secreción de ácido en el estómago y generan que haya una mayor producción de ácido. Más ácido asociada a irritación en el estómago genera las úlceras.

La otra causa conocida es el uso de medicamentos conocidos como anti inflamatorios no esteroidales (AINEs). Estos medicamentos disminuyen la cantidad de moco que cubre la mucosa del estómago, como la función de ese moco es el proteger la mucosa del estómago, el uso de esos medicamentos puede generar úlceras. Estos medicamentos se usan para aliviar el dolor y quitar la fiebre, el ejemplo más conocido es la Aspirina pero son muchos los fármacos de esta categoría. El acetaminofén no es de estos fármacos y no se ha asociado al desarrollo de úlceras.

¿Cómo se tratan las úlceras?

Hace muchos años las úlceras se operaban. La operación cortaba un nervio que estimulaba que el estómago secretara ácido.

En 1976 se inventó la cimetidina que es de la misma familia de medicamentos que la famotidina (muy conocida en el país), estos medicamentos hacen que se secrete menos ácido y finalmente hubo un tratamiento médico (no quirúrgico) para las úlceras).

En los 80 se inventaron los inhibidores de la bomba de protones que producen un mejor bloqueo del ácido y se volvió aún más fácil curar las úlceras con medicamentos.

A mediados de los 80, se descubrió las úlceras estaban asociadas a la infección con Helicobacter pylori y que su erradicación (cuando la bacteria estaba presente en el paciente), es parte fundamental del tratamiento de las úlceras pépticas. De tal modo que las úlceras pépticas se convirtieron en una enfermedad infecciosa que se trata con antibióticos. Por esta causa es inaceptable que si usted tiene o ha tenido una úlcera alguna vez, su médico no investigue si está presente esta bacteria o no.

Pablo Navarro

Helicobacter pylori

El Helicobacter pylori es una bacteria que habita en el estómago. Es la infección bacteriana crónica más común en humanos. Tiene distribución mundial. Causa inflamación en el estómago lo que puede desencadenar en gastritis, úlceras o inclusive puede colaborar en el desarrollo del cáncer gástrico.

¿Qué tan frecuente es la infección? ¿Cómo me contagio?

Se cree que al menos el 50% de la población mundial está infectada con Helicobacter pylori.

El porcentaje de infección tiene que ver con el grado de desarrollo de cada país. De esta forma en los países más desarrollados como Estados Unidos, Reino Unido, Australia, la infección es de menos del 20% de la población y en los países más pobres como los de África, el 90% de la población lo sufre. En Costa Rica es muy frecuente, alrededor del 70% de los ticos sufren de esta infección.

El grado de desarrollo de los países tiene que ver con la edad en la que los pacientes adquieren la infección, entonces en los países con bajo grado de infección la infección se puede adquirir a cualquier edad, mientras que en los países con altas tasas de infección, esa infección se suele adquirir en la infancia.

Podemos presumir entonces que la mayoría de ticos infectados adquieren la infección temprano en su vida.

La ruta de infección más común es la oral – oral (contenido gástrico es pasado de boca a boca) o la fecal – oral (de las heces a la boca). Los padres y hermanos parecieran tener un rol importante en la transmisión.

¿Cómo me puede afectar esta infección?

Cuando la bacteria llega al estómago genera inflamación. La inflamación es causada por el sistema inmune tratando de eliminar la bacteria.

Esta inflamación puede afectar el estómago y causar una úlcera gástrica. También puede causar que el estómago secrete mayor cantidad de ácido y que ese ácido provoque una úlcera en el duodeno.

Por otro lado la inflamación sostenida puede causar que el estómago se trate de adaptar y que inicie una serie de cambios que muchos años más tarde pueden convertirse en un cáncer gástrico.

Sin embargo, lo más probable es que no pase nada. La mayoría de personas son portadoras asintomáticas y aunque esto está en discusión, todavía no hay evidencia médica que soporte el erradicar la bacteria en todas las personas que lo sufren. Es lógico pensar que no es práctico dar antibióticos a tres millones de costarricenses para matar una infección que no les está causando daño.

¿Cuándo debo tratarme la infección por Helicobacter pylori?

Hay casos en los que es muy claro que el paciente debe recibir tratamiento.

A todos los pacientes que hayan tenido úlcera gástrica o úlcera duodenal se les debe erradicar la infección. No importa si la úlcera fue hace 20 años y nunca volvió a molestar. La presencia del Helicobacter pylori en ese estómago fue muy probablemente el factor causante de la úlcera y mientras no se erradique hay un riesgo latente (inaceptablemente alto) de desarrollar una nueva úlcera. Es posible curar la úlcera sin eliminar la bacteria, pero hasta que la bacteria no se erradique, el tratamiento de esa úlcera estará incompleto.

Todos los pacientes con familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos) con cáncer gástrico deben recibir erradicación. Esto porque estas personas tienen un riesgo aumentado de desarrollar ese tumor y el Helicobacter puede contribuir a dicho desarrollo.

Los pacientes que tengan cambios en la biopsia gástrica conocidos como atrofia gástrica (adelgazamiento de la mucosa gástrica) o metaplasia intestinal (un cambio microscópico en que se desarrollan células intestinales en el estómago) deben recibir erradicación de la bacteria. Esto les disminuye el riesgo de que estos cambios evolucionen a cáncer gástrico.

Los pacientes con sintomas de gastritis pero que tienen una gastroscopía que no muestra hallazgos como úlceras u otras lesiones también se benefician al erradicar el Helicobacter pylori. Un 15% de estos pacientes experimenta una mejoría permanente luego de erradicar la bacteria.

Las más recientes normas europeas de manejo de Helicobacter pylori aclara que en áreas del mundo donde hay alta incidencia de cáncer de estómago, es conveniente y beneficioso erradicar la bacteria en toda la población. Eso prevendrá muertes a largo plazo. Costa Rica es un área de alta incidencia, por lo que de acuerdo a estas guías que son las más usadas a nivel mundial, está recomendada la erradicación en toda nuestra población.

En resumen, hay que erradicar el Helicobacter pylori en todos los pacientes que han tenido úlceras y en los que tienen riesgo aumentado de desarrollar cáncer de estómago. En áreas de alto riesgo como nuestro país, es conveniente erradicarlo en toda la población.

Hay algunas indicaciones para la erradicación pero son situaciones muy específicas y poco frecuentes en la población (como un paciente un linfoma gástrico tipo MALT, o los pacientes con cáncer gástrico temprano) y entrar en dicha discusión no es el propósito de este artículo.

¿Cómo determino si padezco o no de la infección?

Antes de buscar la infección, es necesario que su médico sea el que decide si usted tiene verdaderamente un motivo para eliminar la infección o si por el contrario usted es una persona en que la presencia de la infección no tiene una mayor relevancia clínica. Muchas veces es la gastroscopia la que encuentra alguna lesión que hace relevante el eliminar la bacteria y en ese caso el mismo gastroenterólogo que le está haciendo el examen, probablemente decidirá determinar la presencia o ausencia de infección.

En Costa Rica (donde desgraciadamente tenemos la mayor mortalidad por cáncer gástrico del mundo) no se debe buscar la infección sin antes hacer una gastroscopia. ¿Qué logramos sabiendo que hay una infección si desconocemos si hay una úlcera o un cáncer? Entonces para un tico en el que haya interés en saber si hay infección, el primer examen debe ser una gastroscopia.

En la gastroscopia se puede tomar una biopsia y es el patólogo el que busca en el microscopio las bacterias y diagnostica la infección. También en la gastroscopia se puede hacer una prueba química llamada test de ureasa, que determina la presencia de la bacteria en pocas horas.

También existen exámenes en aliento o en heces, que son prácticos y exactos.

El examen en sangre detecta anticuerpos (que no desaparecen nunca), por lo que no es útil para saber si la bacteria fue eliminada luego del tratamiento.

¿Como se trata?

El tratamiento es con antibióticos. Como es una bacteria bastante difícil de erradicar se requiere de la combinación de dos o más antibióticos con medicamentos para eliminar el ácido del estómago, todos al mismo tiempo. Es común regímenes de hasta 10 tabletas por día (en dos o más dosis diarias). El tiempo de duración del tratamiento varía de 7 a 14 días, siendo 10 días el esquema más comúnmente usado. Afortunadamente los regímenes de tratamiento tienen una efectividad cercana al 90% y son bien tolerados. Es muy importante que el médico sea claro en la cantidad y el horario de las tableas para que el resultado sea óptimo.

Bibliografía:

Santacroce, Luigi. Helicobacter pylori infection. En: www.medscape.com (Katz, Julian Editor). 2012.

Pablo Navarro

Es cuando el contenido ácido del estómago se devuelve al tubo que comunica la boca con el estómago (llamado esófago). Su síntoma clásico es lo que llamamos “agruras” (conocido por los médicos como pirosis).

¿Qué molestias ocasiona?

Como mencionamos lo característico son las agruras que podría mencionarse como una quemazón en el pecho. Podría experimentarse una sensación quemante en la garganta o un sabor amargo en la boca. Otros pacientes refieren dolor en el estómago (generalmente en “la boca del estómago”), dificultad para tragar, voz ronca, asma o tos sin explicación.

¿Por qué ocurre el reflujo?

En la parte inferior del esófago hay un músculo (llamado esfínter esofágico inferior) que se mantiene cerrado a lo largo del día para evitar que el contenido del estómago se devuelva al esófago. Dicho músculo solo se debe de abrir al tragar los alimentos para que estos pasen al estómago y luego debe de cerrarse nuevamente. Los pacientes con reflujo gastroesofágico experimentan relajaciones de ese esfínter que no están asociadas a la ingesta de alimentos. Durante esas relajaciones, el músculo se abre y el ácido del estómago se devuelve al esófago.

Algunos pacientes tienen un vaciamiento gástrico muy lento, la presencia de contenido gástrico por mayor tiempo en el estómago favorece que haya mayor reflujo gastroesofágico en esos pacientes.

Algunas personas además tienen hernia hiatal, esta es una condición que favorece el reflujo gastroesofágico. Una hernia es cuando un órgano del cuerpo está en un sitio en el que no debería estar. En este caso, el estómago sube al tórax (pecho), en el tórax la presión es mayor, entonces el ácido contenido en esa porción del estómago tiende a devolverse con mayor facilidad hacia el esófago. Hay personas que tienen hernia hiatal y no experimentan síntomas de reflujo, por otra parte hay otros pacientes que tienen reflujo sin tener hernia hiatal. De hecho, la mayoría de pacientes con reflujo gastroesofágico, no presentan hernia hiatal.

Hay comidas que disminuyen la presión del esfínter o enlentecen el vaciamiento gástrico, facilitando el reflujo. Podemos citar el café, las comidas grasosas, el chocolate, el alcohol (sobre todo el vino y la cerveza) y el cigarro.

Los síntomas como la tos, la ronquera y el asma tienen que ver con que el ácido del estómago se devuelve al esófago y del esófago pasa a la vía aérea irritando las cuerdas vocales (causando ronquera) y estimulando los pulmones (causando asma o tos).

¿Cómo se diagnostica?

En el reflujo lo más importante es los síntomas que refiere el paciente. El médico los debe interpretar y de acuerdo a ellos definirá si es necesario realizar algunos exámenes.

El examen más comúnmente requerido es la esofagogastroduodenoscopia (gastroscopia o endoscopia alta) que como su nombre largo indica, visualiza el esófago. Este examen se hace en búsqueda de erosiones o hernia hiatal. La presencia de erosiones (raspones) en el esófago confirma el diagnóstico. Es muy importante aclarar, que si la gastroscopia sale normal, esto no descarta el diagnóstico del reflujo gastroesofágico. De hecho la mayoría de los pacientes con reflujo tienen una endoscopia normal. La importancia de este examen radica en el descartar enfermedades de mayor riesgo como un cáncer o una úlcera en el estómago. La gastroscopia también detecta complicaciones del reflujo como la estrechez del esófago o el esófago de Barrett. Debemos recordar que Costa Rica es uno de los países con mayor incidencia de cáncer gástrico en el mundo y que el cáncer da muy pocos síntomas. Por ende, es altamente recomendable que todas las personas que padecen del reflujo de forma crónica, se realicen una endoscopia con cierta regularidad.

En raras ocasiones son necesarios estudios más complejos como una medición de la acidez del esófago durante 24 horas, o una medición de la movilidad del esófago, o radiografías con contraste del esófago. Su médico debe definir la necesidad de estos estudios.

¿Cuáles son las complicaciones?

El reflujo se caracteriza por ser una enfermedad de largo plazo (crónica). A lo largo de los años el esófago puede cambiar su tejido por un tejido más similar al tejido del intestino, ese proceso se llama esófago de Barrett. El esófago de Barrett aumenta el riesgo de cáncer de esófago, pero ese riesgo es importante solo si además de esófago de Barrett, existe también displasia. Afortunadamente, la presencia de displasia en el esófago de Barrett es menos frecuente.

Podría ocurrir también que haya una estrechez del esófago causada por el reflujo. Esta condición causaría dificultad para tragar. Debido a que los tratamientos actuales para el reflujo son muy efectivos, esta situación es bastante rara hoy en día.

¿Cuál es el tratamiento?

Existen medidas de cambio de forma de vida que son beneficiosas en el reflujo. Se debe bajar de peso (si hay obesidad), evitar acostarse luego de comer, seguir una dieta adecuada y se puede elevar la cabecera de la cama.

El tratamiento del reflujo suele ser a largo plazo, debido a que es una enfermedad recurrente. Sin embargo, un buen número de pacientes presentan solo crisis ocasionales y pueden utilizar el tratamiento de forma intermitente.

El tratamiento de elección para el reflujo gastroesofágico son los inhibidores de la bomba de protones. Estos medicamentos bloquean la secreción de ácido en el estómago y de esa forma mejoran mucho los síntomas de los pacientes. Estos medicamentos son el omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol y dexlansoprazol. Todos se consideran seguros a largo plazo aun en pacientes que tienen otras enfermedades concomitantes o en adultos mayores. Usualmente se administran antes del desayuno y si se ocupa una segunda dosis, se administra antes de la cena. Por su mecanismo de acción si se toma a la hora de acostarse en lugar de antes de cenar, va a ser menos efectivo.

Otros medicamentos para el ácido como la cimetidina, ranitidina o famotidina, tienen efectividad en el reflujo gastroesofágico pero su utilidad es mucho más limitada. Tienen la ventaja de ser de menor precio. La dosis de estos es por la noche.

Los antiácidos como el Hidroxal, la Sal de Andrews, el Alka Gastric, el Malox, el Aci Tip dan un alivio sintomático a corto plazo, pero no son efectivos por si solos, deben de acompañares de los medicamentos antes mencionados.

En casos que no responden el médico puede optar por medicamentos que mejoran el vaciamiento del estómago llamados procinéticos.

También existe el tratamiento quirúrgico del reflujo (cirugía anti reflujo) la cual es efectiva pero no es más efectiva que el tratamiento médico. Se debe tomar en cuenta que toda cirugía conlleva riesgos y muchos médicos se inclinan por evitar esta cirugía y usar el tratamiento médico (pastillas).

Pablo Navarro

Enfermedad Celiaca

La enfermedad celiaca es una condición en la que el intestino delgado muestra una reacción anormal al contacto con una proteína llamada gluten. El gluten está presente en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. Por tanto, el paciente celiaco se enferma cuando ingiere alimentos que contengan estos ingredientes.

Esta enfermedad también ha sido llamada como Intolerancia al Gluten o Sprue Celiaco. Los primeros estudios en esta enfermedad se dieron en Holanda durante la Segunda Guerra Mundial. Muchos niños desnutridos y muy enfermos, mejoraron en lo más crudo de la guerra. Eso extrañó a los médicos que notaron que a pesar de la mala alimentación por el racionamiento (que permitía solo comer papa) los niños más desnutridos mejoraban notablemente. La pista final para el entendimiento de la enfermedad, lo dio el fin de la guerra, cuando mejoró la alimentación de los niños (tuvieron acceso nuevamente al trigo) y se volvieron a enfermar.

¿Que causa la enfermedad celiaca?

El sistema inmune se encarga de reconocer a los virus, las bacterias y los parásitos para montar una respuesta defensiva contra lo que es nocivo para nuestro cuerpo.

El problema radica en que en los pacientes con enfermedad celiaca, el sistema inmune interpreta que el gluten es nocivo y entonces hay una reacción en contra de esa proteína. La respuesta inflamatoria que se desencadena atrofia la mucosa (adelgaza la capa encargada de absorber los alimentos).

Esta mucosa adelgazada e inflamada no absorbe bien los nutrientes y entonces aparecen complicaciones como anemia (por falta de hierro o vitaminas esenciales) u osteoporosis (por deficiencia de calcio o vitamina D). También ocurre que los alimentos no absorbidos, al permanecer en el intestino, generan arrastre de agua y fermentación de los azúcares. El arrastre de líquidos causa diarrea y la fermentación gases (flatulencia, distinción abdominal) y ambas situaciones se asocian a dolor abdominal.

¿Qué síntomas produce?

Clásicamente se describe que la enfermedad celiaca produce una diarrea crónica asociada a dolor abdominal. Hoy en día se sabe que es mucho más complejo que eso, por cuanto, aunque muchos pacientes sufren esos síntomas, un buen porcentaje puede solo tener dolor abdominal o inclusive solo tener manifestaciones no intestinales de la enfermedad. Puede provocar abortos en las mujeres, cansancio crónico, osteoporosis o anemia. Citemos por ejemplo el tenista Novak Djokovic quien fue un tenista bueno pero inconstante hasta que se le diagnosticó esta enfermedad y con el tratamiento adecuado (dieta) se convirtió en uno de los mejores del mundo. Todo se descubrió en un partido del abierto de Australia donde tuvo que interrumpir el mismo para vomitar.

Debido a que el cuadro clínico es solapado, es común que el diagnóstico se establezca varios años después de que inician los síntomas. La enfermedad puede confundirse con el síndrome de colon irritable variedad diarrea, es por eso que el American College of Gastroenterology recientemente sugirió en las guías de manejo del colon irritable que a todos los pacientes con diarrea crónica se les descarte la enfermedad celiaca.

¿Cómo se diagnostica?

Hay varias formas de diagnosticarlo. Como todo en medicina lo principal es la historia clínica del paciente, que nos puede hacer sospechar la enfermedad. La sospecha no es suficiente, tampoco es adecuado que el paciente inicie una dieta por su cuenta para probar respuesta. Esto por cuanto muchas personas que no son celiacas van a mejorar con la dieta del celiaco, debido a que el gluten es difícil de digerir para muchas personas.

Una vez sospechado, se pueden hacer dos abordajes. El de mayor utilidad es la endoscopia alta (gastroscopia) con una biopsia del intestino delgado. La biopsia permite encontrar la atrofia en la mucosa (adelgazamiento de la capa de absorción de nutrientes) asociado a la inflamación en la misma área. La biopsia de intestino delgado también se puede tomar durante una endoscopia baja (colonoscopia) cuando el gastroenterólogo introduce el endoscopio en el intestino delgado (en la parte que se conecta con el colon) y toma las biopsias. Esta es una maniobra de moderado grado de dificultad, que en Costa Rica no se realiza de forma rutinaria.

El otro abordaje es hacer exámenes de sangre que solo están alterados en los celiacos. Esto ha demostrado ser de mucha utilidad, sin embargo es común el comentario entre los gastroenterólogos costarricenses que este examen la mayoría de veces sale normal en nuestros pacientes celiacos. Por este motivo no es nuestra recomendación usar este abordaje como la primera elección. Hay otra determinación genética (disponible en nuestro país) que puede determinar quien es susceptible a la enfermedad pero no confirma el diagnóstico.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento es a la vez muy fácil y muy complejo. Es fácil porque lo único que requiere es una dieta estricta. Al no requerir un medicamento, hace que sea accesible para cualquier persona y que se pueda seguir en cualquier parte del mundo. Por otra parte es muy complejo porque el seguir esa dieta requiere fuerza de voluntad (¡que rico es el pan!) y mucha educación (conocer que puede ser nocivo para el paciente). Hay muchísimas comidas que contienen gluten de forma desapercibida (en pequeñas cantidades), inclusive a veces hay gluten y no aparece mencionado en los ingredientes de los productos. El paciente con enfermedad celiaca debe aprender a leer la información nutricional de todo lo que compra y a preferir la comida preparada por alguien de confianza (en donde puede controlar todos los ingredientes) sobre la comida de los restaurantes (en los que pierde el control sobre la preparación).

Recordemos que la dieta es de por vida, entonces es mejor establecer bien el diagnóstico antes de someterse a esta dieta por el resto de nuestras vidas.

Pablo Navarro