Frecuencia de la Gastroscopía – Recomendaciones

No existe ninguna guía científica publicada que recomiende una gastroscopía anual para prevenir el cáncer gástrico.

La frecuencia de la gastroscopía se define con los hallazgos de la gastroscopía previa.

La práctica médica debe basarse en evidencia científica, no en ocurrencias, ni en inseguridades. En este artículo explicamos la frecuencia con que se recomienda hacer una gastroscopía.

La gastroscopía con sedación es segura y no genera experiencias traumáticas al paciente.

Una gastroscopía debe ser un estudio realizado con calma (idealmente con el paciente sedado para poder durar), con un estómago limpio, con un equipo de alta definición que permita ver los detalles. Lo mínimo que debe durar una gastroscopía es 7 minutos, aunque no es extraño que duremos hasta 25 minutos examinando con detalle un estómago.

La biopsia es otra parte fundamental del examen ya que permite determinar si hay infección por la bacteria Helicobacter pylori y si hay cambios en el estómago que sean de mayor riesgo de cáncer gástrico.
Una buena gastroscopía es lo que le da la tranquilidad al paciente que su riesgo de cáncer gástrico es bajo.

Si luego del examen se determina que usted:

no tiene Helicobacter pylori y
no tiene precursores de cáncer como atrofia, metaplasia intestinal o displasia.

Su riesgo de cáncer gástrico es muy bajo y puede esperar 5 años para hacerse la siguiente gastroscopía.

Si el resultado muestra infección por la bacteria o cambios precursores de cáncer, no es para nada una condena de cáncer. Simplemente tomaremos con ese paciente precauciones adicionales y es muy probable, que si sigue las recomendaciones, el cáncer gástrico nunca aparezca. Acá explicaremos al respecto.

La infección por Helicobacter pylori y los cambios premalignos en la mucosa gástrica son los que determinan su riesgo de cáncer gástrico.
Ese riesgo determina la frecuencia con que requiere su gastroscopía

Helicobacter pylori

La mitad de la población mundial está infectada y en Costa Rica uno de cada 7 costarricenses tienen la infección.

El paciente que no tiene la bacteria tiene mucho menor riesgo de desarrollar el cáncer gástrico.

La biopsia del estómago nos dice si hay infección o no en cada paciente. En nuestra clínica le tomamos biopsia a todos los mayores de 50 años.

El consenso europeo del tratamiento de esta infección ¹ es claro que en un país que tenga alta incidencia de cáncer gástrico, una estrategia de erradicación de la bacteria Helicobacter pylori a toda la población es una medida efectiva para disminuir la incidencia de dicho tumor.

Costa Rica es de los países con más cáncer gástrico en el mundo, por tanto basado en dicho consenso y en muchas otras fuentes, debería erradicarse la bacteria a todos los costarricenses que la tengan.

Cambios precursores del cáncer gástrico:

Atrofia, metaplasia intestinal y displasia

Acá también la biopsia del estómago juega un papel fundamental, porque es la que determina si hay o no alguno de esos cambios.

Cambios precursores del cáncer gástrico — Pasos secuenciales en el cáncer gástrico.

Se les llama cambios precursores de cáncer porque, siempre ocurren en los pacientes con cáncer gástrico de tipo intestinal (que es el más frecuente), pero la mayoría de pacientes con estos cambios no llegan a desarrollar el cáncer.
Hay un orden de cambios en el estómago que se presentan previos al cáncer.

El primero es la atrofia de la mucosa del estómago (gastritis crónica atrófica) que es un proceso relacionado al envejecimiento y a la presencia de la infección por Helicobacter pylori. El riesgo de cáncer en estos pacientes a 10 años plazo es de 0.8% a 10 años². En estos pacientes la recomendación es hacer la gastroscopía cada 3 años.
El siguiente cambio es la metaplasia intestinal, en el cual hay una reparación del estómago anormal y aparecen células intestinales en el estómago. El riesgo de cáncer sigue siendo bajo (apenas 1.8% en 10 años³). Hay dos tipos de metaplasia la metaplasia intestinal completa, que requiere una gastroscopía cada 3 años y la metaplasia intestinal incompleta, que requiere una gastroscopía cada 2 años (porque es ligeramente más peligrosa que la completa).
La displasia gástrica. Las displasias se deben vigilar más de cerca porque tienen mayor potencial maligno. Acá sí es cierto que ocupamos una gastroscopía anual, pero son muy pocos los pacientes que llegan a este punto. Hay dos variedades de displasia: la de bajo grado que presenta un riesgo de cáncer de 3.9% a 10 años y la de alto grado que tiene un riesgo de 32.7% a 10 años ⁴. En los casos de displasia de alto grado, a veces los citamos en 6 meses para un control. Se trata de localizar el punto específico de displasia, porque es posible resecarlo (quitarlo) por medio de la gastroscopía, con lo que se conoce como disección submucosa endoscópica o con la resección mucosa endoscópica. Ambas técnicas sirven para retirar del estómago lesiones peligrosas que se pueden convertir en cáncer.

Biopsia de la mucosa del estómago:

Como he venido mencionando la biopsia nos da dos informaciones fundamentales:

Presencia o ausencia del Helicobacter pylori.
Presencia o ausencia de lesiones gástricas precursoras del cáncer de estómago (atrofia, metaplasia intestinal o displasia).

Para poder determinar el riesgo de cada uno de nuestros pacientes es que le tomamos biopsia a todos los mayores de 50 años en nuestra clínica. Entonces la biopsia aunque incrementa ligeramente el costo de la gastroscopía, termina generando un ahorro futuro. Esto por cuanto la mayoría de pacientes no tendrán lesiones de alto riesgo de cáncer gástrico y entonces con tranquilidad les podremos aconsejar hacerse la siguiente gastroscopía en tres o cinco años, en lugar de decirles que se la hagan anualmente como se decía en el pasado (sin ningún apoyo científico).

Hoy en día aconsejar una gastroscopía anual a partir de alguna edad, es una práctica inadecuada que no tiene justificación y que incrementa el costo para los pacientes y el sistema de salud. El único beneficiado con esta práctica es el médico que las realiza.

¿Porqué a partir de los 50 años?

Básicamente porque es a partir de esta edad que hay mayor incidencia de cáncer de estómago.

Algunos colegas recomiendan empezar las gastroscopías preventivas a partir de los 45 años y algunos a partir de los 40 años. No hay consenso actualmente sobre la edad de inicio de la prevención, pero todos estamos de acuerdo que a partir de los 50 años es impostergable.

No es descabellado hacerse una gastroscopía antes de los 50 años para prevenir, sobre todo en familiares de pacientes con cáncer gástrico.

Tengo familia directa con cáncer gástrico… ¿me debo alarmar?
¿Cambia la frecuencia con que me debo hacer la gastroscopía?

No. La prevención es el camino. Debe hacerse una gastroscopía para determinar su riesgo, se requiere la biopsia para ello y luego se siguen las recomendaciones dadas anteriormente.

Lo que sí varía es que se le recomienda realizarse la gastroscopía a una edad más temprana y no pasar de los 40 años sin haberse realizado el examen con detección del Helicobacter pylori. La frecuencia de la gastroscopía posteriormente está determinada por esa gastroscopía inicial y por las posteriores.

Pero aunque usted tenga uno de sus padres con cáncer, si no tiene ni infección por Helicobacter pylori ni cambios precursores de cáncer, puede tranquilamente hacerse la gastroscopía cada 5 años dado que su riesgo de cáncer es muy bajo.

Por otra parte si se descubren lesiones de riesgo en esa gastroscopía inicial, debe seguir las recomendaciones de su médico.

La edad en los familiares directos es a los 40 años, o 10 años antes de la aparición del cáncer en su familiar, lo que llegue primero. Entonces si su familiar tuvo el cáncer a los 47 años, usted debe realizarse la gastro a los 37 años (o antes si lo prefiere), pero si su familiar tuvo el cáncer a los 65 años, debe iniciar con gastroscopías a los 40 años de edad.

La importancia de elegir un buen profesional.

No podemos escoger profesionales que no tengan una formación completa en endoscopía, dado que no sabrían reconocer las lesiones peligrosas pero sutiles del estómago.

Detectar el cáncer gástrico temprano (que es el que tiene muy buen pronóstico y hasta se cura por medio de la gastroscopía) requiere un ojo muy entrenado para ver lesiones muy sutiles, y es mejor si hay un equipo de alta definición que le pegue el empujón final al ojo entrenado.

Un lugar donde el precio de la gastroscopía es muy bajo, probablemente no cuente con equipos de alta definición (un equipo moderno vale 5 veces más que uno de segunda de la tecnología previa), seleccione muy bien en qué manos pone su vida.

Recuerde que la especialidad que tiene un énfasis muy importante en endoscopía es la gastroenterología, busque que su médico haya hecho un posgrado en dicha especialidad. Algunos pocos colegas han hecho una subespecialidad en endoscopía de dos años de duración (luego de su primera especialidad), esos colegas también tienen el entrenamiento adecuado para identificar las lesiones que se deben buscar (como lo tiene el gastroenterólogo). Un curso de unos meses en endoscopía no es suficiente para entrenarse a fondo. Desgraciadamente hay muchos colegas con formación insuficiente que ofrecen el servicio de gastroscopía.

Lo mejor es que el médico que escoja sea miembro de la Asociación de Especialistas en Gastroenterología y Endoscopía Digestiva de Costa Rica, que incluye a todos los especialistas que tienen la formación adecuada para los estudios bien realizados de gastroscopía y colonoscopía.

EN RESUMEN:

Frecuencia recomendada para realizarse la gastroscopía con base en evidencia científica

Condición del estómago	Frecuencia recomendada para la próxima gastroscopía
Sin cambios premalignos, sin Helicobacter pylori	Cada 5 años
Sin cambios premalignos, con Helicobacter pylori	Cada 3 años – Una vez erradicado pasa a cada 5 años
Gastritis crónica atrófica	Cada 3 años
Metaplasia intestinal completa	Cada 3 años
Metaplasia intestinal incompleta	Cada 2 años
Displasia de bajo grado	Cada año
Displasia de alto grado	Cada 6 meses – se recomienda resección endoscópica

Maastricht V/Florence Consensus. Gut. Octubre 2016. ↩︎
De Vries et al. Gastroenterology. 2008. ↩︎
De Vries et al. Gastroenterology. 2008. ↩︎
De Vries et al. Gastroenterology. 2008. ↩︎

Puede encontrar información adicional sobre el cáncer gástrico en la página del American Cancer Society.

Pablo Navarro

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Una úlcera es una lesión circunscrita y abierta en la piel o en la membrana de una mucosa. En otras palabras es como un huequito en una superficie del cuerpo humano. El término úlcera péptica se utiliza para las úlceras que ocurren en el sistema digestivo, por la acción de las sustancias irritantes secretadas en el estómago (principalmente el ácido clorhídrico). Estas úlceras se pueden desarrollar entonces, en el estómago o en el duodeno, que es la primera parte del intestino delgado (justo donde llega el ácido que sale del estómago).

El estómago y el duodeno tienen una cobertura interna llamada mucosa, que es la que se encarga de secretar sustancias como el ácido y de absorber los nutrientes de los alimentos. Debajo de la mucosa hay un tejido que contiene vasos sanguíneos y da soporte a la mucosa; bajo ese tejido está el músculo que mueve el tracto digestivo. En la úlcera, la mucosa desaparece y queda expuesta la capa más interna del órgano, que como acabamos de mencionar, es el soporte de la mucosa. Como allí hay vasos sanguíneos, cuando la pared de uno de esos vasos se erosiona (se rompe), se produce un sangrado digestivo. Si la úlcera se hace más profunda, llega a las capas musculares y si las atraviesa, ocurre lo que se conoce como una perforación. La perforación provoca que el contenido gástrico o intestinal se libere a la cavidad abdominal y se puede desarrollar una infección conocida como peritonitis.

¿Qué síntomas provoca la úlcera?

Los síntomas iniciales de la úlcera son idénticos a los de la gastritis e incluyen: dolor ardoroso en el abdomen superior (llamado comúnmente la boca del estómago), náusea, vómitos, sensación de plenitud (llenura a pesar de comer poco) y falta de apetito.

Si la úlcera se complica con un sangrado, el paciente va a defecar negro y fétido, con una consistencia pastosa, los médicos le llamamos a ese tipo de heces: “melena”. También es posible que el paciente vomite sangre roja o sangre digerida (que se observa como coágulos negros que recuerdan la “broza del café”).

Si la úlcera se perfora, el paciente aqueja un dolor que súbitamente se hace más intenso y agudo. El dolor en este caso es tan severo que el paciente va a consultar a emergencias.

¿Cómo se diagnostica la úlcera péptica?

La gastroscopia es el examen de elección para ver una úlcera. Durante una gastroscopia se puede observar el tamaño y el aspecto de las úlceras, con esto se puede determinar el riesgo de que dicha úlcera sangre en las próximas horas. Además permite la toma de biopsias que nos indicará la presencia de una bacteria llamada Helicobacter pylori y el descartar que una determinada úlcera sea cancerosa. La determinación de la presencia de esa bacteria es muy importante para el tratamiento posterior y por supuesto es muy importante descartar que cualquier úlcera sea un cáncer gástrico.

Es importante aclarar que las úlceras pépticas nunca se hacen cáncer, en ocasiones un cáncer se puede ver como una úlcera pero ese cáncer fue maligno desde el principio. Para hacer esta diferenciación todas las úlceras gástricas siempre son biopsiadas en sus bordes. Dado que los cánceres de duodeno son muy raros, en las úlceras duodenales no es necesario biopsiar los bordes pero sí es necesario buscar la bacteria arriba mencionada.

Recordemos que la gastroscopia es un examen seguro que asociado a una sedación adecuada no ofrece ninguna molestia para el paciente.

¿Por qué se provocan las úlceras pépticas?

La presencia de la bacteria conocida como Helicobacter pylori es la causa de más del 90% de las úlceras duodenales y de alrededor del 70% de las úlceras gástricas.

Esta bacteria causa irritación en la mucosa que facilita la generación de las úlceras. Además dicha bacteria altera el balance de las sustancias que estimulan la secreción de ácido en el estómago y generan que haya una mayor producción de ácido. Más ácido asociada a irritación en el estómago genera las úlceras.

La otra causa conocida es el uso de medicamentos conocidos como anti inflamatorios no esteroidales (AINEs). Estos medicamentos disminuyen la cantidad de moco que cubre la mucosa del estómago, como la función de ese moco es el proteger la mucosa del estómago, el uso de esos medicamentos puede generar úlceras. Estos medicamentos se usan para aliviar el dolor y quitar la fiebre, el ejemplo más conocido es la Aspirina pero son muchos los fármacos de esta categoría. El acetaminofén no es de estos fármacos y no se ha asociado al desarrollo de úlceras.

¿Cómo se tratan las úlceras?

Hace muchos años las úlceras se operaban. La operación cortaba un nervio que estimulaba que el estómago secretara ácido.

En 1976 se inventó la cimetidina que es de la misma familia de medicamentos que la famotidina (muy conocida en el país), estos medicamentos hacen que se secrete menos ácido y finalmente hubo un tratamiento médico (no quirúrgico) para las úlceras).

En los 80 se inventaron los inhibidores de la bomba de protones que producen un mejor bloqueo del ácido y se volvió aún más fácil curar las úlceras con medicamentos.

A mediados de los 80, se descubrió las úlceras estaban asociadas a la infección con Helicobacter pylori y que su erradicación (cuando la bacteria estaba presente en el paciente), es parte fundamental del tratamiento de las úlceras pépticas. De tal modo que las úlceras pépticas se convirtieron en una enfermedad infecciosa que se trata con antibióticos. Por esta causa es inaceptable que si usted tiene o ha tenido una úlcera alguna vez, su médico no investigue si está presente esta bacteria o no.

Pablo Navarro

Helicobacter pylori

El Helicobacter pylori es una bacteria que habita en el estómago. Es la infección bacteriana crónica más común en humanos. Tiene distribución mundial. Causa inflamación en el estómago lo que puede desencadenar en gastritis, úlceras o inclusive puede colaborar en el desarrollo del cáncer gástrico.

¿Qué tan frecuente es la infección? ¿Cómo me contagio?

Se cree que al menos el 50% de la población mundial está infectada con Helicobacter pylori.

El porcentaje de infección tiene que ver con el grado de desarrollo de cada país. De esta forma en los países más desarrollados como Estados Unidos, Reino Unido, Australia, la infección es de menos del 20% de la población y en los países más pobres como los de África, el 90% de la población lo sufre. En Costa Rica es muy frecuente, alrededor del 70% de los ticos sufren de esta infección.

El grado de desarrollo de los países tiene que ver con la edad en la que los pacientes adquieren la infección, entonces en los países con bajo grado de infección la infección se puede adquirir a cualquier edad, mientras que en los países con altas tasas de infección, esa infección se suele adquirir en la infancia.

Podemos presumir entonces que la mayoría de ticos infectados adquieren la infección temprano en su vida.

La ruta de infección más común es la oral – oral (contenido gástrico es pasado de boca a boca) o la fecal – oral (de las heces a la boca). Los padres y hermanos parecieran tener un rol importante en la transmisión.

¿Cómo me puede afectar esta infección?

Cuando la bacteria llega al estómago genera inflamación. La inflamación es causada por el sistema inmune tratando de eliminar la bacteria.

Esta inflamación puede afectar el estómago y causar una úlcera gástrica. También puede causar que el estómago secrete mayor cantidad de ácido y que ese ácido provoque una úlcera en el duodeno.

Por otro lado la inflamación sostenida puede causar que el estómago se trate de adaptar y que inicie una serie de cambios que muchos años más tarde pueden convertirse en un cáncer gástrico.

Sin embargo, lo más probable es que no pase nada. La mayoría de personas son portadoras asintomáticas y aunque esto está en discusión, todavía no hay evidencia médica que soporte el erradicar la bacteria en todas las personas que lo sufren. Es lógico pensar que no es práctico dar antibióticos a tres millones de costarricenses para matar una infección que no les está causando daño.

¿Cuándo debo tratarme la infección por Helicobacter pylori?

Hay casos en los que es muy claro que el paciente debe recibir tratamiento.

A todos los pacientes que hayan tenido úlcera gástrica o úlcera duodenal se les debe erradicar la infección. No importa si la úlcera fue hace 20 años y nunca volvió a molestar. La presencia del Helicobacter pylori en ese estómago fue muy probablemente el factor causante de la úlcera y mientras no se erradique hay un riesgo latente (inaceptablemente alto) de desarrollar una nueva úlcera. Es posible curar la úlcera sin eliminar la bacteria, pero hasta que la bacteria no se erradique, el tratamiento de esa úlcera estará incompleto.

Todos los pacientes con familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos) con cáncer gástrico deben recibir erradicación. Esto porque estas personas tienen un riesgo aumentado de desarrollar ese tumor y el Helicobacter puede contribuir a dicho desarrollo.

Los pacientes que tengan cambios en la biopsia gástrica conocidos como atrofia gástrica (adelgazamiento de la mucosa gástrica) o metaplasia intestinal (un cambio microscópico en que se desarrollan células intestinales en el estómago) deben recibir erradicación de la bacteria. Esto les disminuye el riesgo de que estos cambios evolucionen a cáncer gástrico.

Los pacientes con sintomas de gastritis pero que tienen una gastroscopía que no muestra hallazgos como úlceras u otras lesiones también se benefician al erradicar el Helicobacter pylori. Un 15% de estos pacientes experimenta una mejoría permanente luego de erradicar la bacteria.

Las más recientes normas europeas de manejo de Helicobacter pylori aclara que en áreas del mundo donde hay alta incidencia de cáncer de estómago, es conveniente y beneficioso erradicar la bacteria en toda la población. Eso prevendrá muertes a largo plazo. Costa Rica es un área de alta incidencia, por lo que de acuerdo a estas guías que son las más usadas a nivel mundial, está recomendada la erradicación en toda nuestra población.

En resumen, hay que erradicar el Helicobacter pylori en todos los pacientes que han tenido úlceras y en los que tienen riesgo aumentado de desarrollar cáncer de estómago. En áreas de alto riesgo como nuestro país, es conveniente erradicarlo en toda la población.

Hay algunas indicaciones para la erradicación pero son situaciones muy específicas y poco frecuentes en la población (como un paciente un linfoma gástrico tipo MALT, o los pacientes con cáncer gástrico temprano) y entrar en dicha discusión no es el propósito de este artículo.

¿Cómo determino si padezco o no de la infección?

Antes de buscar la infección, es necesario que su médico sea el que decide si usted tiene verdaderamente un motivo para eliminar la infección o si por el contrario usted es una persona en que la presencia de la infección no tiene una mayor relevancia clínica. Muchas veces es la gastroscopia la que encuentra alguna lesión que hace relevante el eliminar la bacteria y en ese caso el mismo gastroenterólogo que le está haciendo el examen, probablemente decidirá determinar la presencia o ausencia de infección.

En Costa Rica (donde desgraciadamente tenemos la mayor mortalidad por cáncer gástrico del mundo) no se debe buscar la infección sin antes hacer una gastroscopia. ¿Qué logramos sabiendo que hay una infección si desconocemos si hay una úlcera o un cáncer? Entonces para un tico en el que haya interés en saber si hay infección, el primer examen debe ser una gastroscopia.

En la gastroscopia se puede tomar una biopsia y es el patólogo el que busca en el microscopio las bacterias y diagnostica la infección. También en la gastroscopia se puede hacer una prueba química llamada test de ureasa, que determina la presencia de la bacteria en pocas horas.

También existen exámenes en aliento o en heces, que son prácticos y exactos.

El examen en sangre detecta anticuerpos (que no desaparecen nunca), por lo que no es útil para saber si la bacteria fue eliminada luego del tratamiento.

¿Como se trata?

El tratamiento es con antibióticos. Como es una bacteria bastante difícil de erradicar se requiere de la combinación de dos o más antibióticos con medicamentos para eliminar el ácido del estómago, todos al mismo tiempo. Es común regímenes de hasta 10 tabletas por día (en dos o más dosis diarias). El tiempo de duración del tratamiento varía de 7 a 14 días, siendo 10 días el esquema más comúnmente usado. Afortunadamente los regímenes de tratamiento tienen una efectividad cercana al 90% y son bien tolerados. Es muy importante que el médico sea claro en la cantidad y el horario de las tableas para que el resultado sea óptimo.

Bibliografía:

Santacroce, Luigi. Helicobacter pylori infection. En: www.medscape.com (Katz, Julian Editor). 2012.

Pablo Navarro