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Una úlcera es una lesión circunscrita y abierta en la piel o en la membrana de una mucosa.  En otras palabras es como un huequito en una superficie del cuerpo humano.  El término úlcera péptica se utiliza para las úlceras que ocurren en el sistema digestivo, por la acción de las sustancias irritantes secretadas en el estómago (principalmente el ácido clorhídrico).  Estas úlceras se pueden desarrollar entonces, en el estómago o en el duodeno, que es la primera parte del intestino delgado (justo donde llega el ácido que sale del estómago).

El estómago y el duodeno tienen una cobertura interna llamada mucosa, que es la que se encarga de secretar sustancias como el ácido y de absorber los nutrientes de los alimentos.  Debajo de la mucosa hay un tejido que contiene vasos sanguíneos y da soporte a la mucosa; bajo ese tejido está el músculo que mueve el tracto digestivo.  En la úlcera, la mucosa desaparece y queda expuesta la capa más interna del órgano, que como acabamos de mencionar, es el soporte de la mucosa.  Como allí hay vasos sanguíneos, cuando la pared de uno de esos vasos se erosiona (se rompe), se produce un sangrado digestivo.  Si la úlcera se hace más profunda, llega a las capas musculares y si las atraviesa, ocurre lo que se conoce como una perforación.  La perforación provoca que el contenido gástrico o intestinal se libere a la cavidad abdominal y se puede desarrollar una infección conocida como peritonitis.

 

¿Qué síntomas provoca la úlcera?

Los síntomas iniciales de la úlcera son idénticos a los de la gastritis e incluyen: dolor ardoroso en el abdomen superior (llamado comúnmente la boca del estómago), náusea, vómitos, sensación de plenitud (llenura a pesar de comer poco) y falta de apetito.

Si la úlcera se complica con un sangrado, el paciente va a defecar negro y fétido, con una consistencia pastosa, los médicos le llamamos a ese tipo de heces: “melena”.  También es posible que el paciente vomite sangre roja o sangre digerida (que se observa como coágulos negros que recuerdan la “broza del café”).

Si la úlcera se perfora, el paciente aqueja un dolor que súbitamente se hace más intenso y agudo.  El dolor en este caso es tan severo que el paciente va a consultar a emergencias.

 

¿Cómo se diagnostica la úlcera péptica?

La gastroscopia es el examen de elección para ver una úlcera.  Durante una gastroscopia se puede observar el tamaño y el aspecto de las úlceras, con esto se puede determinar el riesgo de que dicha úlcera sangre en las próximas horas.  Además permite la toma de biopsias que nos indicará la presencia de una bacteria llamada Helicobacter pylori y el descartar que una determinada úlcera sea cancerosa.  La determinación de la presencia de esa bacteria es muy importante para el tratamiento posterior y por supuesto es muy importante descartar que cualquier úlcera sea un cáncer gástrico.

Es importante aclarar que las úlceras pépticas nunca se hacen cáncer, en ocasiones un cáncer se puede ver como una úlcera pero ese cáncer fue maligno desde el principio.  Para hacer esta diferenciación todas las úlceras gástricas siempre son biopsiadas en sus bordes.  Dado que los cánceres de duodeno son muy raros, en las úlceras duodenales no es necesario biopsiar los bordes pero sí es necesario buscar la bacteria arriba mencionada.

Recordemos que la gastroscopia es un examen seguro que asociado a una sedación adecuada no ofrece ninguna molestia para el paciente.

 

¿Por qué se provocan las úlceras pépticas?

La presencia de la bacteria conocida como Helicobacter pylori  es la causa de más del 90% de las úlceras duodenales y de alrededor del 70% de las úlceras gástricas.

Esta bacteria causa irritación en la mucosa que facilita la generación de las úlceras.  Además dicha bacteria altera el balance de las sustancias que estimulan la secreción de ácido en el estómago y generan que haya una mayor producción de ácido.  Más ácido asociada a irritación en el estómago genera las úlceras.

La otra causa conocida es el uso de medicamentos conocidos como anti inflamatorios no esteroidales (AINEs).  Estos medicamentos disminuyen la cantidad de moco que cubre la mucosa del estómago, como la función de ese moco es el proteger la mucosa del estómago, el uso de esos medicamentos puede generar úlceras.  Estos medicamentos se usan para aliviar el dolor y quitar la fiebre, el ejemplo más conocido es la Aspirina pero son muchos los fármacos de esta categoría.  El acetaminofén no es de estos fármacos y no se ha asociado al desarrollo de úlceras.

 

¿Cómo se tratan las úlceras?

Hace muchos años las úlceras se operaban.  La operación cortaba un nervio que estimulaba que el estómago secretara ácido.

En 1976 se inventó la cimetidina que es de la misma familia de medicamentos que la famotidina (muy conocida en el país), estos medicamentos hacen que se secrete menos ácido y finalmente hubo un tratamiento médico (no quirúrgico) para las úlceras).

En los 80 se inventaron los inhibidores de la bomba de protones que producen un mejor bloqueo del ácido y se volvió aún más fácil curar las úlceras con medicamentos.

A mediados de los 80, se descubrió las úlceras estaban asociadas a la infección con  Helicobacter pylori y que su erradicación (cuando la bacteria estaba presente en el paciente), es parte fundamental del tratamiento de las úlceras pépticas.  De tal modo que las úlceras pépticas se convirtieron en una enfermedad infecciosa que se trata con antibióticos.  Por esta causa es inaceptable que si usted tiene o ha tenido una úlcera alguna vez, su médico no investigue si está presente esta bacteria o no.

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Helicobacter pylori

 

El Helicobacter pylori es una bacteria que habita en el estómago.  Es la infección bacteriana crónica más común en humanos.  Tiene distribución mundial.  Causa inflamación en el estómago lo que puede desencadenar en gastritis, úlceras o inclusive puede colaborar en el desarrollo del cáncer gástrico.

 

¿Qué tan frecuente es la infección? ¿Cómo me contagio?

Se cree que al menos el 50% de la población mundial está infectada con Helicobacter pylori.

El porcentaje de infección tiene que ver con el grado de desarrollo de cada país.  De esta forma en los países más desarrollados como Estados Unidos, Reino Unido, Australia, la infección es de menos del 20% de la población y en los países más pobres como los de África, el 90% de la población lo sufre.  En Costa Rica es muy frecuente, alrededor del 70% de los ticos sufren de esta infección.

El grado de desarrollo de los países tiene que ver con la edad en la que los pacientes adquieren la infección, entonces en los países con bajo grado de infección la infección se puede adquirir a cualquier edad, mientras que en los países con altas tasas de infección, esa infección se suele adquirir en la infancia.

Podemos presumir entonces que la mayoría de ticos infectados adquieren la infección temprano en su vida.

La ruta de infección más común es la oral – oral (contenido gástrico es pasado de boca a boca) o la fecal – oral (de las heces a la boca).  Los padres y hermanos parecieran tener un rol importante en la transmisión.

 

¿Cómo me puede afectar esta infección?

Cuando la bacteria llega al estómago genera inflamación.  La inflamación es causada por el sistema inmune tratando de eliminar la bacteria.

Esta inflamación puede afectar el estómago y causar una úlcera gástrica.  También puede causar que el estómago secrete mayor cantidad de ácido y que ese ácido provoque una úlcera en el duodeno.

Por otro lado la inflamación sostenida puede causar que el estómago se trate de adaptar y que inicie una serie de cambios que muchos años más tarde pueden convertirse en un cáncer gástrico.

Sin embargo, lo más probable es que no pase nada.  La mayoría de personas son portadoras asintomáticas y aunque esto está en discusión, todavía no hay evidencia médica que soporte el erradicar la bacteria en todas las personas que lo sufren.  Es lógico pensar que no es práctico dar antibióticos a tres millones de costarricenses para matar una infección que no les está causando daño.

 

¿Cuándo debo tratarme la infección por Helicobacter pylori?

Hay casos en los que es muy claro que el paciente debe recibir tratamiento.

A todos los pacientes que hayan tenido úlcera gástrica o úlcera duodenal se les debe erradicar la infección.  No importa si la úlcera fue hace 20 años y nunca volvió a molestar.  La presencia del Helicobacter pylori en ese estómago fue muy probablemente el factor causante de la úlcera y mientras no se erradique hay un riesgo latente (inaceptablemente alto) de desarrollar una nueva úlcera.  Es posible curar la úlcera sin eliminar la bacteria, pero hasta que la bacteria no se erradique, el tratamiento de esa úlcera estará incompleto.

Todos los pacientes con familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos) con cáncer gástrico deben recibir erradicación.  Esto porque estas personas tienen un riesgo aumentado de desarrollar ese tumor y el Helicobacter puede contribuir a dicho desarrollo.

Los pacientes que tengan cambios en la biopsia gástrica conocidos como atrofia gástrica (adelgazamiento de la mucosa gástrica) o metaplasia intestinal (un cambio microscópico en que se desarrollan células intestinales en el estómago) deben recibir erradicación de la bacteria.  Esto les disminuye el riesgo de que estos cambios evolucionen a cáncer gástrico.

Los pacientes con sintomas de gastritis pero que tienen una gastroscopía que no muestra hallazgos como úlceras u otras lesiones también se benefician al erradicar el Helicobacter pylori.  Un 15% de estos pacientes experimenta una mejoría permanente luego de erradicar la bacteria.

Las más recientes normas europeas de manejo de Helicobacter pylori aclara que en áreas del mundo donde hay alta incidencia de cáncer de estómago, es conveniente y beneficioso erradicar la bacteria en toda la población.  Eso prevendrá muertes a largo plazo.  Costa Rica es un área de alta incidencia, por lo que de acuerdo a estas guías que son las más usadas a nivel mundial, está recomendada la erradicación en toda nuestra población.

En resumen, hay que erradicar el Helicobacter pylori en todos los pacientes que han tenido úlceras y en los que tienen riesgo aumentado de desarrollar cáncer de estómago.  En áreas de alto riesgo como nuestro país, es conveniente erradicarlo en toda la población.

Hay algunas indicaciones para la erradicación pero son situaciones muy específicas y poco frecuentes en la población (como un paciente un linfoma gástrico tipo MALT, o los pacientes con cáncer gástrico temprano) y entrar en dicha discusión no es el propósito de este artículo.

 

¿Cómo determino si padezco o no de la infección?

Antes de buscar la infección, es necesario que su médico sea el que decide si usted tiene verdaderamente un motivo para eliminar la infección o si por el contrario usted es una persona en que la presencia de la infección no tiene una mayor relevancia clínica.  Muchas veces es la gastroscopia la que encuentra alguna lesión que hace relevante el eliminar la bacteria y en ese caso el mismo gastroenterólogo que le está haciendo el examen, probablemente decidirá determinar la presencia o ausencia de infección.

En Costa Rica (donde desgraciadamente tenemos la mayor mortalidad por cáncer gástrico del mundo) no se debe buscar la infección sin antes hacer una gastroscopia.  ¿Qué logramos sabiendo que hay una infección si desconocemos si hay una úlcera o un cáncer?  Entonces para un tico en el que haya interés en saber si hay infección, el primer examen debe ser una gastroscopia.

En la gastroscopia se puede tomar una biopsia y es el patólogo el que busca en el microscopio las bacterias y diagnostica la infección.  También en la gastroscopia se puede hacer una prueba química llamada test de ureasa, que determina la presencia de la bacteria en pocas horas.

También existen exámenes en aliento o en heces, que son prácticos y exactos.

El examen en sangre detecta anticuerpos (que no desaparecen nunca), por lo que no es útil para saber si  la bacteria fue eliminada luego del tratamiento.

 

¿Como se trata?

El tratamiento es con antibióticos.  Como es una bacteria bastante difícil de erradicar se requiere de la combinación de dos o más antibióticos con medicamentos para eliminar el ácido del estómago, todos al mismo tiempo.  Es común regímenes de hasta 10 tabletas por día (en dos o más dosis diarias). El tiempo de duración del tratamiento varía de 7 a 14 días, siendo 10 días el esquema más comúnmente usado.  Afortunadamente los regímenes de tratamiento tienen una efectividad cercana al 90% y son bien tolerados.  Es muy importante que el médico sea claro en la cantidad y el horario de las tableas para que el resultado sea óptimo.

 

 

Bibliografía:

  • Santacroce, Luigi.  Helicobacter pylori infection.  En:  www.medscape.com (Katz, Julian Editor).  2012.
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Es cuando el contenido ácido del estómago se devuelve al tubo que comunica la boca con el estómago (llamado esófago).  Su síntoma clásico es lo que llamamos “agruras” (conocido por los médicos como pirosis).

 

¿Qué molestias ocasiona?

Como mencionamos lo característico son las agruras que podría mencionarse como una quemazón en el pecho.  Podría experimentarse una sensación quemante en la garganta o un sabor amargo en la boca.  Otros pacientes refieren dolor en el estómago (generalmente en “la boca del estómago”), dificultad para tragar, voz ronca, asma o tos sin explicación.

 

¿Por qué ocurre el reflujo?

En la parte inferior del esófago hay un músculo (llamado esfínter esofágico inferior) que se mantiene cerrado a lo largo del día para evitar que el contenido del estómago se devuelva al esófago.  Dicho músculo solo se debe de abrir al tragar los alimentos para que estos pasen al estómago y luego debe de cerrarse nuevamente.  Los pacientes con reflujo gastroesofágico experimentan relajaciones de ese esfínter que no están asociadas a la ingesta de alimentos.  Durante esas relajaciones, el músculo se abre y el ácido del estómago se devuelve al esófago.

Algunos pacientes tienen un vaciamiento gástrico muy lento, la presencia de contenido gástrico por mayor tiempo en el estómago favorece que haya mayor reflujo gastroesofágico en esos pacientes.

Algunas personas además tienen hernia hiatal, esta es una condición que favorece el reflujo gastroesofágico.  Una hernia es cuando un órgano del cuerpo está en un sitio en el que no debería estar.  En este caso, el estómago sube al tórax (pecho), en el tórax la presión es mayor, entonces el ácido contenido en esa porción del estómago tiende a devolverse con mayor facilidad hacia el esófago.  Hay personas que tienen hernia hiatal y no experimentan síntomas de reflujo, por otra parte hay otros pacientes que tienen reflujo sin tener hernia hiatal.  De hecho, la mayoría de pacientes con reflujo gastroesofágico, no  presentan hernia hiatal.

Hay comidas que disminuyen la presión del esfínter o enlentecen el vaciamiento gástrico, facilitando el reflujo.  Podemos citar el café, las comidas grasosas, el chocolate, el alcohol (sobre todo el vino y la cerveza) y el cigarro.

Los síntomas como la tos, la ronquera y el asma tienen que ver con que el ácido del estómago se devuelve al esófago y del esófago pasa a la vía aérea irritando las cuerdas vocales (causando ronquera) y estimulando los pulmones (causando asma o tos).

 

¿Cómo se diagnostica?

En el reflujo lo más importante es los síntomas que refiere el paciente. El médico los debe interpretar y de acuerdo a ellos definirá si es necesario realizar algunos exámenes.

El examen más comúnmente requerido es la esofagogastroduodenoscopia (gastroscopia o endoscopia alta) que como su nombre largo indica, visualiza el esófago.  Este examen se hace en búsqueda de erosiones o hernia hiatal.  La presencia de erosiones (raspones) en el esófago confirma el diagnóstico.  Es muy importante aclarar, que si la gastroscopia sale normal, esto no descarta el diagnóstico del reflujo gastroesofágico.  De hecho la mayoría de los pacientes con reflujo tienen una endoscopia normal.  La importancia de este examen radica en el descartar enfermedades de mayor riesgo como un cáncer o una úlcera en el estómago.  La gastroscopia también detecta complicaciones del reflujo como la estrechez del esófago o el esófago de Barrett.  Debemos recordar que Costa Rica es uno de los países con mayor incidencia de cáncer gástrico en el mundo y que el cáncer da muy pocos síntomas.  Por ende, es altamente recomendable que todas las personas que padecen del reflujo de forma crónica, se realicen una endoscopia con cierta regularidad.

En raras ocasiones son necesarios estudios más complejos como una medición de la acidez del esófago durante 24 horas, o una medición de la movilidad del esófago, o radiografías con contraste del esófago.  Su médico debe definir la necesidad de estos estudios.

 

¿Cuáles son las complicaciones?

El reflujo se caracteriza por ser una enfermedad de largo plazo (crónica).  A lo largo de los años el esófago puede cambiar su tejido por un tejido más similar al tejido del intestino, ese proceso se llama esófago de Barrett.  El esófago de Barrett aumenta el riesgo de cáncer de esófago, pero ese riesgo es importante solo si además de esófago de Barrett, existe también displasia.  Afortunadamente, la presencia de displasia en el esófago de Barrett es menos frecuente.

Podría ocurrir también que haya una estrechez del esófago causada por el reflujo.  Esta condición causaría dificultad para tragar.  Debido a que los tratamientos actuales para el reflujo son muy efectivos, esta situación es bastante rara hoy en día.

 

¿Cuál es el tratamiento?

Existen medidas de cambio de forma de vida que son beneficiosas en el reflujo.  Se debe bajar de peso (si hay obesidad), evitar acostarse luego de comer, seguir una dieta adecuada y se puede elevar la cabecera de la cama.

El tratamiento del reflujo suele ser a largo plazo, debido a que es una enfermedad recurrente.  Sin embargo, un buen número de pacientes presentan solo crisis ocasionales y pueden utilizar el tratamiento de forma intermitente.

El tratamiento de elección para el reflujo gastroesofágico son los inhibidores de la bomba de protones.  Estos medicamentos bloquean la secreción de ácido en el estómago y de esa forma mejoran mucho los síntomas de los pacientes.  Estos medicamentos son el omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol y dexlansoprazol.  Todos se consideran seguros a largo plazo aun en pacientes que tienen otras enfermedades concomitantes o en adultos mayores.  Usualmente se administran antes del desayuno y si se ocupa una segunda dosis, se administra antes de la cena.  Por su mecanismo de acción si se toma a la hora de acostarse en lugar de antes de cenar, va a ser menos efectivo.

Otros medicamentos para el ácido como la cimetidina, ranitidina o famotidina, tienen efectividad en el reflujo gastroesofágico pero su utilidad es mucho más limitada.  Tienen la ventaja de ser de menor precio.  La dosis de estos es por la noche.

Los antiácidos como el Hidroxal, la Sal de Andrews, el Alka Gastric, el Malox, el Aci Tip dan un alivio sintomático a corto plazo, pero no son efectivos por si solos, deben de acompañares de los medicamentos antes mencionados.

En casos que no responden el médico puede optar por medicamentos que mejoran el vaciamiento del estómago llamados procinéticos.

También existe el tratamiento quirúrgico del reflujo (cirugía anti reflujo) la cual es efectiva pero no es más efectiva que el tratamiento médico.  Se debe tomar en cuenta que toda cirugía conlleva riesgos y muchos médicos se inclinan por evitar esta cirugía y usar el tratamiento médico (pastillas).

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